Ból w stopie? Rozcięgno podeszwowe

Gdy podczas biegania wydaje ci się, że coś uciska stopę, jakbyś miał siniaka na podeszwie, lepiej zawczasu wybierz się do lekarza. Wkrótce ból rozcięgna podeszwowego może uniemożliwić bieganie. Ból pięty i wewnętrznej części podeszwy to jedne z najczęstszych dolegliwości biegaczy.

Rozcięgno podeszwowe łączy się przez kość piętową ze ścięgnem Achillesa

Problem zaczyna się dość niewinnie. Czasami pojawia się kłucie, jakby w bucie znajdował się kamyk. Dość znamiennym objawem jest także ból rano po wstaniu z łóżka. Czuje się sztywność i ciągnięcie na podeszwie stopy. Po wywiadzie z pacjentem okazuje się, że przyczyną tych dolegliwości jest często zmiana butów, terenu biegowego, zwiększenie intensywności biegowej. Często także okazuje się, że wcześniej były problemy ze ścięgnem Achillesa, łydką czy mięśniami z tyłu uda (zginaczami kolana).

W leczeniu problemów rozcięgna podeszwowego bierze udział lekarz ortopeda, diagnosta USG, fizjoterapeuta i oczywiście pacjent. Wielu lekarzy o tym problemie mówi: ostroga piętowa, z tym nic nie da się zrobić. Nic bardziej mylnego.

Rozcięgno podeszwowe jest pewnego rodzaju kontynuacją mięśnia trójgłowego łydki/ścięgna Achillesa, gdzie bloczkiem zmieniającym kierunek działania sił jest kość piętowa. Rozcięgno podeszwowe (będąc w istocie końcowym elementem przeniesienia sił generowanych przez mięsień trójgłowy łydki przenoszonych na kość piętową i dalej na palce) ulega częstym uszkodzeniom.

Ostroga?

Nierzadko z dolegliwościami okolicy podeszwowej bliższej części stopy (w większości przypadków są to w praktyce częściowe uszkodzenia okolicy przyczepu piętowego rozcięgna podeszwowego) łączy się przypadkowo wykrywane na zdjęciu bocznym RTG tzw. ostrogi piętowe. Owe ostrogi piętowe nie są najprawdopodobniej związane z dolegliwościami pacjenta, stanowią raczej przypadkowe znalezisko radiologiczne. Natura tworzenia się ostrogi piętowej jest identyczna jak w często widywanych strefach przyczepów kostnych różnych ścięgien, gdzie dochodzi często do mikrouszkodzeń, które ulegają samonaprawie. Bliskość źródła minerałów, jakim jest przyczep kostny, powoduje istotne zwiększenie prawdopodobieństwa mineralizacji blizny tworzącej się jako proces naprawczy w miejscu mikrouszkodzeń. Ukształtowanie i lokalizacja ostróg piętowych odpowiada z całą pewnością strefie przyczepu ścięgna mięśnia zginacza palców krótkiego, nie rozcięgna podeszwowego. Zmiany takie tworzą się raczej w ciągu wielu miesięcy lub nawet lat (jest to suma licznych mikrouszkodzeń), trudno jest więc połączyć je przyczynowo z pojawiającym się nagle bólem tej okolicy. Mało prawdopodobna jest również możliwość drażnienia przez ostrogę piętową okolicznych struktur miękkich, takich jak na przykład rozcięgno podeszwowe. Powód tego jest prosty – ostroga znajduje się wewnątrz ścięgna. Drugim powodem, dla którego drażnienie sąsiadujących struktur nie jest takie łatwe, jest fakt, że przy obciążeniu rozcięgno podeszwowe napina się i jednocześnie oddala od strefy zmineralizowanej blizny przyczepu ścięgna mięśnia zginacza palców krótkiego.

Zdjęcie boczne RTG tylnej części stopy, na którym widoczna jest tzw. ostroga piętowa

Zdjęcie boczne RTG tylnej części stopy, na którym widoczna jest tzw. ostroga piętowa

Ponieważ w przypadku dolegliwości okolicy piętowej/ podeszwowej stopy bardzo częstym powodem bólu jest uszkodzenie rozcięgna podeszwowego, podstawowym badaniem diagnostycznym w takich przypadkach powinno być USG. Nie należy jednak rezygnować z diagnostyki radiologicznej jako badania wykluczającego inne nietypowe choroby, czasem znacznie poważniejsze od uszkodzenia rozcięgna. Trzeba jednak pamiętać, że ewentualna obecność ostrogi piętowej na zdjęciu RTG ma zupełnie drugorzędne znaczenie i nie powinna być traktowana jako istotny element choroby.

Zerwanie, czyli obrzęk, wzmożone unaczynienie, proces naprawczy mylony z procesem zapalnym może być silnym impulsem bólowym. Umiejscowienie uszkodzenia i trudność w rezygnacji z obciążania stopy przez pacjenta skutkuje nierzadko przewlekłym przebiegiem gojenia się uszkodzenia. Gojenie przy ciągłym obciążaniu uszkodzonej strefy polega faktycznie na ciągłym nadrywaniu i gojeniu się tkanek. Tak więc szybko postawione i trafne rozpoznanie pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania we wczesnym etapie procesu naprawczego po uszkodzeniu rozcięgna, wtedy kiedy jest on najbardziej wydolny i daje największe szanse na szybkie wyzdrowienie.

Badanie USG, oprócz możliwości oceny struktury rozcięgna podeszwowego i innych elementów tkankowych w okolicy podeszwowej stopy, pozwala na ocenę dynamiczną zachowania się rozcięgna, co jest kluczowe w różnicowaniu niektórych zerwań częściowych od całkowitych. Drugim dynamicznym elementem badania, mogącym mieć znaczenie w ocenie sytuacji, jest badanie ślizgu tkanki tłuszczowej podeszwy nad rozcięgnem podeszwowym. W przypadku zaburzonego ślizgu należy z wysokim prawdopodobieństwem podejrzewać obecność zrostów, które mogą wymagać dodatkowego wysiłku od fizjoterapeuty i pacjenta.

Rozcięgno

Rozcięgno podeszwowe odgrywa bardzo ważną rolę dla czynności stopy podczas biegu. Oprócz uniesienia łuku podłużnego, powoduje supinację tyłostopia. Nadmierne napięcie łydki może powodować zbyt silne napięcie rozcięgna. Do przeciążenia dochodzi najczęściej przy stopie płaskiej z obniżonym łukiem podłużnym, przy nadmiernej koślawości pięty i nadmiernej supinacji przodostopia.

Typowym objawem są bolesne pierwsze kroki po wstaniu rano z łóżka, natomiast podczas treningu dolegliwości mogą stopniowo się zmniejszać, najczęściej ustępują po 10-15 minutach biegu. W zależności od stopnia uszkodzenia ból wraca w trakcie lub po biegu i potrafi utrzymywać się kilka godzin. W miarę postępu uszkodzenia ból potrafi pojawiać się podczas zwykłego chodzenia, zwłaszcza przy pierwszych krokach po chwili odpoczynku.

W badaniu głównym objawem jest ból w części przyśrodkowej podeszwy, który może nasilać się przy zgięciu grzbietowym palucha. Różnicowanie źródła dolegliwości powinno obejmować m.in. złamanie zmęczeniowe kości piętowej oraz stłuczenie pięty, gdy dochodzi po uszkodzenia poduszki tłuszczowej pod piętą i upośledzenia amortyzacji stopy.

Pewne typy budowy mogą predysponować do tej kontuzji: stopa wydrążona, nadmierna pronacja stopy, zbyt mała elastyczność ścięgna Achillesa.

Nadmierna pronacja

Nadmierna pronacja. Rys. Magda Ostrowska-Dołęgowska

Leczenie często jest długotrwałe i frustrujące, zależnie od stopnia uszkodzenia. Rokowanie można określić dokładnie, oceniając rozcięgno w badaniu USG. Rzadko jest możliwe pełne wyleczenie, jeśli nie ograniczy się aktywności i przede wszystkim nie skoryguje towarzyszących dysfunkcji biomechanicznych pod okiem doświadczonego rehabilitanta.
Leczenie opiera się w zależności od nasilenia choroby na: rehabilitacji (zarówno pod postacią ćwiczeń jak i zabiegów fizykoterapii), stosowaniu odpowiednich wkładek do butów, niekiedy miejscowym podawaniu leków, a w skrajnych przypadkach na leczeniu chirurgicznym. W ostatnim czasie doszła możliwość poprawy gojenia uszkodzonego rozcięgna poprzez podawanie miejscowe tzw. czynników wzrostu.
Kontuzja wymaga czasu i starannego podejścia zarówno w postawieniu rozpoznania, jak i w późniejszym leczeniu. W ten sposób możliwe jest wyleczenie i powrót do oczekiwanego stopnia aktywności.

Działanie

Jeśli występuje stan zapalny, najczęściej stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne (doustne), smarowanie np. Voltarenem, Olfenem i inne okłady chłodzące. Jednak lepszym ale wymagającym większego zaangażowania sposobem jest masaż kostką lodu. Całe rozcięgno masujemy około 2-3 minut, wykonując ruchy okrężne. Można wykonywać ultradźwięki, fizykoterapię przeciwzapalną i przeciwbólową, TENS rozluźniający tylną powięź, mobilizację tkanek miękkich: powięzi, rozcięgna, masaż łydki. Masaż poprzeczny poprawia także ukrwienie chorych tkanek, przyczyniając się do szybszej regeneracji.

Często problem z rozcięgnem pojawia się u osób, które mają nadmiernie napięte mięśnie łydki, mięśnie zginające kolano czy nawet prostownika grzbietu po tej samej stronie. Dlatego tak ważne jest rozluźnienie tych mięśni, ich uelastycznienie i przywrócenie prawidłowej długości, a także praca na powięzi. To wszystko wykonuje fizjoterapeuta, który zadaje pacjentowi ćwiczenia domowe, utrzymujące dalej efekt fizjoterapii.

Autostretching (samodzielne rozciąganie) i ćwiczenia na równowagę. Od lewej: rozciąganie mięśnia płaszczkowatego, brzuchatego łydki, ćwiczenie równowagi na poduszce rehabilitacyjnej.

Autostretching (samodzielne rozciąganie) i ćwiczenia na równowagę. Od lewej: rozciąganie mięśnia płaszczkowatego, brzuchatego łydki, ćwiczenie równowagi na poduszce rehabilitacyjnej.

Jeżeli stan zapalny już ustąpił, możemy przystąpić do kierunkowego działania, czyli leczenia przyczyny a nie skutku. W celu korekcji wadliwego ustawienia elementów biernych stopy, a tym samym zmniejszenia dolegliwości, poleca się ćwiczenia „krótkiej stopy”, dzięki którym uczymy się, jak ustawiać piętę i przodostopie, jak jej nie koślawić i jak przetaczać prawidłowo stopę. Jeżeli jest różnica w długości kończyn, powinno się ją skorygować.

Przy zmianie biomechaniki stopy, bardzo często najważniejszą rzeczą będzie wykonanie wkładek ortopedycznych dopasowanych indywidualnie do stopy. Niektórzy są przeciwnikami wkładek. Gdy przekonują się, czym są nowe termoplastyczne wkładki Formthotics, zupełnie zmieniają zdanie. Teraz wkładka ma działanie stymulujące. Podpiera stopę, ale wymusza pracę mięśni. Dzięki niej prawidłowo przetaczamy stopę.

Specjalnie wykonana wkładka koryguje ustawienie stopy i wymusza pracę mięśni

Specjalnie wykonana wkładka koryguje ustawienie stopy i wymusza pracę mięśni

W przypadku stopy wydrążonej i szpotawego ustawienia pięty, wkładki powinny bardzo dobrze amortyzować, podpierać łuk w celu odciążenia mięśni. Wkładka nie może usztywniać i tak mało ruchomej stopy. U osób z taką budową potrzeba bardzo dużo ćwiczeń rozluźniających rozcięgno. Samodzielnie możemy wykonywać „rozgniatanie” stopą piłki tenisowej.

Bardzo ważne jest także nauczenie mięśni prawidłowej pracy. Powinniśmy wzmocnić mięśnie strzałkowe i piszczelowy tylny, które będą utrzymywały stopę w prawidłowym ustawieniu.
Powinniśmy wykonywać ćwiczenia propriocepcji (równoważne), aby stymulować całą kończynę. Do tego celu przydatne są przyrządy równoważne: poduszki rehabilitacyjne, suszki, deski, krążki równoważne.
Dobre efekty oprócz ćwiczeń, daje taping (oklejenie stopy i rozcięgna elastycznymi lub sztywnymi plastrami). Na początku powinien wykonać to fizjoterapeuta, gdy nauczymy się, możemy to robić samodzielnie.

Kinesiotaping, czyli oklejenie stopy elastycznymi lub sztywnymi plastrami

Kinesiotaping, czyli oklejenie stopy elastycznymi lub sztywnymi plastrami. Rys. Magda Ostrowska-Dołęgowska

Powrót

Ponieważ częstą przyczyną problemów z rozcięgnem podeszwowym jest zły dobór butów. Specjalista powinien doradzić, jakie buty są najlepsze dla naszej stopy. Dopiero po zmianie butów możemy rozpocząć bieganie. Po zakończonym leczeniu powrót do biegania musi być stopniowy. Zaczynamy od 40% tej objętości, którą wykonywaliśmy przed urazem . Na początku jest to trucht lub bieg w OWB1. Jeżeli nie mamy dolegliwości, to można co tydzień zwiększać objętość o 10%. Dopiero po uzyskaniu 100% możemy rozpocząć treningi szybkościowe, na końcu krosy i siłę mięśniową. Trzeba pamiętać, aby każdy trening zaczynał się od 5 minut truchtu rozgrzewkowego, potem rozciągania. Na zakończenie biegania wracamy do domu marszem lub bardzo wolnym truchtem i kończymy solidnym rozciąganiem.

Co może wpływać na problemy z rozcięgnem podeszwowym?
– nadmierna pronacja (uciekanie pięty do środka);
– stopa wydrążona (stopa o podwyższonym sklepieniu podłużnym i skróconą odległością między guzem piętowym a głowami kości śródstopia);
– jedna kończyna krótsza (dochodzi do nadmiernego przeciążenia kończyny i urazu rozcięgna).

Studium przypadku:

Jerzy Magierski zgłosił się do nas późną wiosną 2008 r. Odczuwał duże dolegliwości podczas biegu i nie mógł realizować swoich planów biegowych. Diagnoza doktora Czyrnego i zalecenia doktora Chomickiego-Bindasa: 50% uszkodzenia rozcięgna i ponad 3 miesiące bez biegania brzmiały dla niego jak wyrok. Zaczął przychodzić na rehabilitację, wykonywał stretching w domu, chodził we wkładkach, które wykonaliśmy. Po wakacjach startował już w krótszych biegach. Ostatnio zaczął robić życiówki.

Jerzy Magierski (biegacz)

Sto dni „wakacji”

Właśnie, każdy z nas chciałby takie mieć. Prawda? Ale dla nas biegających i kochających to robić, takie wakacje od biegania to raczej koszmar. Niestety są kontuzje, które wysyłają nas na taki odpoczynek, czy nam się to podoba, czy nie. Jedna z nich przydarzyła się właśnie mnie. Dotyczyła rozcięgna podeszwowego.

Mam 53 lata, biegam od końca lipca 2007 roku. Moją przygodę z bieganiem rozpocząłem bez jakichkolwiek wcześniejszych doświadczeń, wiedzy o bieganiu i wszystkim, co się z tym sportem wiąże. Pokochałem to, a przede wszystkim udział w zawodach. Startowałem bardzo często – w każdą sobotę lub niedzielę. Robiłem jeden lub dwa treningi w tygodniu, a później w weekend znów start na maksa w zawodach.

31 maja 2008 roku pobiegłem w Puszczy Kampinoskiej w Biegu Truskawki, a następnego dnia zrobiliśmy z kolegą 25-kilometrowe wybieganie po lesie – i wtedy GO poczułem, wstając rano z łóżka – ten ból pod piętą, który utrzymywał się przez kilka godzin. Zignorowałem to, a wieczorem zafundowałem sobie krótki trening szybkościowy – 8 minut z prędkością maksymalną. Do domu ledwo doszedłem, czując potworny ból. Zacząłem szukać w pismach o bieganiu i w książkach informacji co to za „diabeł”. I znalazłem: „zapalenie rozcięgna podeszwowego to najczęstszy uraz stopy spowodowany brakiem odpowiedniej rozgrzewki, gimnastyki rozciągającej i zbyt intensywnym zwiększaniem dystansu i tempa biegu”. Rano ból był bardzo dokuczliwy, po kilku godzinach już znośny. Stosowałem okłady z lodu, które trochę łagodziły sprawę. Chciałem wyleczyć się sam i to szybko, bo zależało mi na tym, by w sobotę koniecznie pobiec na 10 kilometrów, bo nie chciałem stracić trzeciej pozycji zajmowanej w tym cyklu. Owinąłem bolącą stopę bandażem elastycznym i pobiegłem, ba, nawet dobiegłem, ale z zaciśniętymi zębami. To był koniec, czułem, że jest bardzo źle – takiego bólu nie jeszcze znałem. Wiedziałem, że sam sobie z tym nie poradzę. Zgłosiłem się do kliniki rehabilitacji sportowej Ortoreh prowadzonej przez Ewę Witek – dziewczynę, która również biega.

Konsultacja, lekarz, skierowanie na USG i diagnoza: rozerwanie rozcięgna podeszwowego w kilku miejscach. Całkowita przerwa w bieganiu przez 3 miesiące, a na przyszłość koniec z szybkim bieganiem na zawodach. Co pozostaje? Truchtanie po lesie, jogging – to nie dla mnie! Gdzie adrenalina startowa, gdzie atmosfera zawodów, rywalizacja? Rozpocząłem rehabilitację w Ortorehu, musiałem też chodzić w specjalnych wkładkach do butów.

W połowie września 2008 roku, czując, że wystarczy już tej abstynencji biegowej (100 dni), rozpocząłem delikatne treningi. Wszystko było w porządku – nie czułem pod piętą żadnego bólu. Wcześniej zrobiłem jeszcze jedno: zmieniłem obuwie z amortyzującego na neutralne startowe (zbyt duża amortyzacja dla lekkiego biegacza nie jest wskazana). 28 września 2008 roku, pełen obaw i wbrew rozsądkowi ,wystartowałem w Półmaratonie Łowickim. Udało się, a życiówka 1:31:33 mnie samego zaskoczyła.

Z perspektywy czasu oceniając moje treningi, widzę, jak wiele błędów popełniałem. Zrozumiałem też, jak ważna jest rozgrzewka i gimnastyka rozciągająca – przed a szczególnie po biegu. To były elementy treningu, których nie wykonywałem prawie wcale, a tak naprawdę to właśnie one zabezpieczają nas przed pójściem na niezaplanowane wakacje.
Piszę to, bo uważam, że lepiej uczyć się na cudzych błędach i trenować z głową. Gdy poczujecie, że coś was boli w okolicy pięty – nie bagatelizujcie tego! Od stanu zapalnego rozcięgna do jego zerwania i rozerwania – to tylko kilka kroków (w przenośni i naprawdę). Natychmiastowa przerwa w treningach jest w tym przypadku konieczna. A jeśli już się zdarzy to najgorsze, to właściwa diagnoza i rehabilitacja sprawi, że szybko odzyskacie utraconą wiarę w możliwość dalszego biegania i rywalizacji na zawodach.

Ewa Witek-Piotrowska i lek. med. Zbigniew Czyrny, „Rozcięgno podeszwowe”, Bieganie, maj 2009

Komentarze